Aanmelden ziekte en/of overlijden | De Nederlandse Labrador Vereniging

Melding voor de NLV-database (ziekte en/of overlijden van Labrador Retriever geregistreerd in het NHSB )*

Dit formulier heeft betrekking op

Roepnaam Stamboomnaam

NHSB nummer Geboortedatum

Gegevens eigenaar*

Dhr.mw voorletters Achternaam

Straat + huisnummer Postcode Plaats

E-mailadres*

Telefoon

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Telefoon oud E-mailadres oud

Wilt u een ziekte of aandoening melden van uw hond, of (ook) een overlijden?*

Ziekte/aandoening
Overlijden
Beiden

Korte omschrijving van het ziektebeeld en verloop:

Heeft u een dierenarts geraadpleegd?*

Ja
Nee

Zo ja, wat was de diagnose?

In geval van overlijden, mijn hond is overleden op:

Datum van overlijden

Ten gevolge van (bijvoorbeeld ouderdom c.q. een bepaalde aandoening):

Heeft u de fokker van uw hond op de hoogte gesteld en/of geraadpleegd over de ziekte of het overlijden van de hond?*

Ja
Nee

Geeft u toestemming dat de NLV –in geval van een mogelijk erfelijk probleem- de melding van ziekte en/of overlijden doorgeeft aan de fokker van uw hond?*

Ja, ik wil WEL dat mijn melding door de NLV doorgegeven wordt aan de fokker
Nee, ik wil NIET dat mijn melding door de NLV doorgegeven wordt aan de fokker
Het maakt mij niet uit of mijn melding wel of niet door de NLV doorgegeven wordt aan de fokker

Zonder tegenbericht gaan wij er van uit dat u akkoord bent met publicatie van deze melding in ons verenigingsblad de Labrador Post, in de rubriek ziekte- en overlijdensmeldingen. Bent u hiermee NIET akkoord en wilt u deze melding zonder publicatie in de LP doen? Geef dit dan hieronder aan:

Hier kunt u de stamboom, registratie en verklaring van de dierenarts uploaden*

Stamboom is verplicht, verklaring dierenarts is niet verplicht, wel wenselijk

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 10 MB.

Zonder tegenbericht gaan wij ervan uit, dat u akkoord gaat met publicatie in de Labrador Post.